DIRECTORIO DE PROVEEDORES
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Mayagüez, Puerto Rico 00682-1538
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Plan Médico SSBV

Documentos Solicitud Ingreso

Gracias por seleccionar el Plan Médico Servicios de Salud Bella Vista, Inc. como alternativa para el cuidado de salud de usted y sus seres queridos. A continuación le detallamos los requisitos para solicitar:

Descargar Formulario - Requisitos para Solicitar.

Solicitud de Nuevo Ingreso | Información del Solicitante...

Descargar Formulario - Solicitud de Nuevo Ingreso.

Autorizo al Plan Médico en adelante llamado “Plan Médico Servicios de Salud Bella Vista”, a iniciar transacciones de débito directo contra mi cuenta...

Descargar Formulario - Solicitud de Pago Automático.

Favor llenar esta solicitud en el area correspondiente de acuerdo al cambio solicitado...

Descargar Formulario - Solicitud de Cambio Pago Directo.

Formulario del Pagador...

Descargar Formulario - Formulario del Pagador.

Cubierta con Periodo de Espera...

Descargar Formulario - Periodo de Espera.

Documento Para Cambio en la Cubierta

Favor de llenar esta solicitud en el área correspondiente...

Descargar Formulario - Solicitud de Cambio Cubierta (Metálica).

Documentos Para Reembolso

Documento para Reembolso...

Descargar Formulario - Documento para Reembolso.

Documento para solicitar reembolso con MediCare...

Descargar Formulario - Solicitud de Reembolso (MEDICARE).

Documentos Para Grupos

Favor de llenar esta solicitud en el área correspondiente de acuerdo al cambio solicitado...

Descargar Formulario - Solicitud de Cambio Grupal.

Documentos Para Cancelación de Cubierta

Favor de llenar esta solicitud en el área correspondiente...

Descargar Formulario - Solicitud de Cancelación.

Certificación Actuarial

Certificación Actuarial en Cumplimiento de las Disposiciones Tarifas de Capítulo 8 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico...

Descargar Certificación - Certificación Actuarial - Tarifas 2022.

 

Certificación Actuarial en Cumplimiento de las Disposiciones Tarifas de Capítulo 10 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico...

Descargar Certificación - Certificación Actuarial - Tarifas 2022.