A - Recibir información cierta, confiable, oportuna y suficiente, de fácil comprensión y adecuada a sus necesidades, con relación a sus planes de servicios de salud y a las facilidades y profesionales de la salud que haya seleccionado o cuyos servicios solicite, de manera que esté en condiciones de tomar decisiones bien informadas e inteligentes en cuanto a su selección de planes facilidades y profesionales y en cuanto a los servicios de salud que requiere.

B - Recibir información adecuada y suficiente relativa a los beneficios cubiertos por el plan de salud: al costo de las primas y copagos o coaseguros; a los mecanismos y procedimientos de recobro de costos y solución de disputas; a un listado y localización de facilidades y profesionales participantes en el plan; a los mecanismos y procedimientos de control de calidad y garantías de satisfacción de los suscriptores; a los procedimientos que gobiernan el acceso a especialistas y servicios de emergencia y a las reglas y procedimientos, incluyendo la política institucional del plan, relativos al manejo o administración del cuidado de la salud (care management).

C - Recibir información adecuada y suficiente relativa a la educación, licenciamiento, certificación de los profesionales de la salud; a los años que llevan en la práctica: a la experiencia en la realización del tratamiento para las condiciones o dolencias diagnosticadas, incluyendo el costo y probabilidades de éxito de las mismas: y a los mecanismos y procedimientos de control de calidad y garantías de satisfacción de los pacientes, usuarios o consumidores de sus servicios.

D - Recibir, de las facilidades de servicios de salud médico-hospitalarias, toda la información adecuada y suficiente relativa al personal y los recursos técnicos disponibles para la realización de determinados procedimientos y servicios; a la educación, preparación y experiencia del personal disponible para realizar los mismos; a los mecanismos y procedimientos de control de calidad y garantías de satisfacción de los pacientes, usuarios o consumidores de sus servicios.

A - Una selección de planes de cuidado de salud y proveedores de servicios de salud médico-hospitalarios que sea adecuada y suficiente para garantizar el acceso a cuidado y proveedores que mejor se ajusten a sus necesidades y deseos, irrespectivamente de su condición socioeconómica o capacidad de pago.

B - Una red de proveedores autorizados y suficientes para garantizar que todos los servicios cubiertos por el plan estarán accesibles y disponibles sin demoras irrazonables y en razonable proximidad geográfica a las residencias y lugares de trabajo de sus suscriptores, incluyendo el acceso a servicios de emergencia las veinticuatro (24) horas al día los siete (7) días de la semana. Todo plan de cuidado de salud que ofrezca cubiertas sobre servicios de salud en Puerto Rico deberá permitir que cada paciente pueda recibir servicios de salud primarios de cualquier proveedor de servicios primarios participante que éste haya seleccionado conforme a lo dispuesto en el plan de cuidado de salud.

C - Todo plan de cuidado de salud deberá permitir que cada paciente pueda recibir los servicios de salud especializados necesarios o apropiados para el mantenimiento de la salud, según los procedimientos de referido conforme al plan de cuidado de salud. Esto incluye el acceso a especialistas cualificados para servicios de salud a pacientes con condiciones o necesidades especiales de cuidado médico o de la salud, de manera que se garantice a dichos suscriptores acceso directo y rápido a los proveedores o especialistas cualificados de su selección de entre la red de proveedores del plan para cubrir sus necesidades de salud en tal sentido, y en caso de que se requiera autorización especial bajo el plan para tal acceso a proveedores o especialistas cualificados, el plan garantizará un número adecuado de visitas para cubrir las necesidades de salud de tales suscriptores.

A - Tener acceso libre, directo e irrestricto a servicios y facilidades de emergencia cuando y donde surja la necesidad de tales servicios y facilidades, independientemente de la condición socioeconómica y capacidad de pago de dicho usuario o consumidor, y ningún plan de cuidado de salud podrá negar a sus suscriptores el pago o cubierta por servicios de salud médico-hospitalarios de emergencia.

B - Los planes de cuidado de salud proveerán a sus suscriptores información confiable y detallada sobre la disponibilidad, localización y uso apropiado de facilidades y servicios de emergencia en sus respectivas localidades, así como las disposiciones relativas al pago de primas y recobro de costos con relación a tales servicios y la disponibilidad de cuidado médico comparable fuera de dichas facilidades y servicios de emergencia.

C - Todo plan de cuidado de salud en Puerto Rico proveerá beneficios de servicios de emergencia, sin periodo de espera. Dichos servicios de emergencia serán provistos sin la necesidad de autorización previa por parte de la organización; serán provistos, además, independientemente de que el proveedor de tales servicios de emergencia, sea un proveedor participante con respecto a los mismos. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos a un paciente por un proveedor no contratado por la organización, el paciente no será responsable de un pago por los servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos servicios de un proveedor contratado por la organización. La organización compensará al proveedor que ofrezca los servicios, y este vendrá obligado a aceptar dicha compensación, por una cantidad que no será menor a la contratada con los proveedores a su vez contratados por la organización para ofrecer los mismos servicios. Además, bajo estas circunstancias, tales servicios de emergencia serán provistos independientemente de las condiciones del plan de cuidado de salud correspondiente.

D -En el caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia o de post-estabilización, que estarían cubiertos bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, la organización compensará al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dichos servicios recibidos que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista una razón médica de peso por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante.

E -El personal que preste servicios en las facilidades de emergencia se comunicará con el médico de cuidado personal de todo paciente, de tener éste un médico de cuidado personal, tan rápidamente como sea posible dentro de las circunstancias, para discutir el seguimiento del tratamiento brindado al paciente en dichas facilidades, el cuidado médico posterior a la estabilización del paciente y la continuación de los servicios, si algunos, requeridos por el paciente.

A - Participar plenamente en todas las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud. En caso de que un paciente, usuario o consumidor de servicios de salud o médico-hospitalarios no esté en condiciones de participar plenamente en las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud, dicho paciente, usuario o consumidor tendrá derecho a estar representado en la toma de dichas decisiones por su padre, madre, tutor, custodio, encargado, cónyuge, pariente, representante personal legal, apoderado o cualquier persona designada por los tribunales para tal fin.

B - Todo médico o profesional de la salud deberá proveer a sus pacientes información suficiente y adecuada, así como la oportunidad real, de participar en forma significativa en las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud, de manera que dicho paciente pueda prestar su consentimiento a dichas decisiones, incluyendo, pero sin limitarse a, la discusión de opiniones de rehusar o no recibir ningún tratamiento, así como todos los costos, riesgos y probabilidades de éxito de dichas opiniones de tratamiento o no tratamiento y cualquier preferencia futura del paciente en caso de que en determinado momento éste pueda perder la capacidad de expresar válidamente su consentimiento a distintas opiniones de tratamiento.

C - El uso de directrices o guías adelantadas en relación a su tratamiento, o designar a una persona que actúe como su tutor en caso de ser necesario para la toma de decisiones. Todo médico o profesional de la salud deberá discutir con sus pacientes y los familiares de estos el uso de directrices o guías adelantadas de preferencias, incluyendo, pero sin limitarse a, el uso de poderes y testamentos vivientes (living wills). El proveedor honrará dicho deseo hasta donde éste sea permitido por ley.

D -Todo médico o profesional de la salud deberá respetar y acatar las decisiones y preferencias expresadas por sus pacientes con relación a las opciones de tratamiento discutidas con estos.

E -Todos los médicos o profesionales de la salud y planes de cuidado de salud deberán proveer a sus pacientes, suscriptores información suficiente y adecuada relacionada con cuales quiera factores, incluyendo formas de pago, tarifas y propiedad, participación o interés que tengan en facilidades de cuidado de la salud y servicios de salud médico-hospitalarios, que podrían influenciar la recomendación de las opciones o alternativas del tratamiento.

F -Todos los planes de cuidado de salud se asegurarán de que sus contratos con proveedores de servicios de salud médico hospitalarios no incluyan cláusulas de mordaza (gag clauses), cláusulas penales u otros mecanismos contractuales que interfieran con la habilidad o capacidad de los proveedores de comunicarse con dichos suscriptores y discutir con estos todas las opciones disponibles de tratamiento, así como hacerles a dichos suscriptores recomendaciones específicas de tratamiento de acuerdo con la opinión y juicio profesional de dichos proveedores.

G -Todo plan de cuidado de salud deberá contener una disposición que establezca que en el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del paciente le ofrezca a éste un beneficio potencial y se cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, la organización costeará los "gastos médicos rutinarios del paciente" los gastos relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio.

H -Todo médico o profesional de la salud deberá proveer a sus pacientes la orden médica, ya sea pruebas de laboratorio, rayos x o medicamentos, de manera tal que el paciente sea el que libremente seleccione la facilidad de salud donde recibirá estos servicios.

A - Comunicarse libremente, sin temor y en estricta confidencialidad con sus proveedores de servicios de salud médico-hospitalarios.

B - Tener plena confianza en que su información médica y de salud será mantenida en estricta confidencialidad por sus proveedores de servicios de salud médico-hospitalarios y no será divulgada sin la autorización escrita del paciente y en todo caso únicamente para fines médicos o de tratamiento, incluyendo la continuación o modificación del cuidado médico o tratamiento o con fines de prevención, control de calidad o relacionados con el pago de servicios de salud médico-hospitalarios.

C - Tener la confianza de que la divulgación no autorizada de información contenida en records médicos o de salud se hará únicamente por orden judicial previa o mediante autorización específica de ley, incluyendo pero sin limitarse a, para fines de investigaciones relacionadas con la perpetración de fraudes o la comisión de delitos.

D - Todo proveedor y toda organización deberán mantener la confidencialidad de aquellos expedientes, records clínicos o documentos que contengan información sobre el estado médico de un paciente. Todo proveedor y toda la organización deberán también tomar medidas para proteger la intimidad de sus pacientes, salvaguardando su identidad.

E - Todo proveedor y toda organización proveerán a todo paciente, acceso rápido a los expedientes y records de éste. El paciente tiene el derecho a recibir copia de su record médico.

A - Tener disponible mecanismos o procedimientos sencillos, justos y eficientes para resolver diferencias con sus planes de cuidado de salud, profesionales de la salud y proveedores de servicios y facilidades de salud médico-hospitalarios, así como la seguridad de que dichos mecanismos y procedimientos incluyen controles internos de calidad y supervisión externa para garantizar su confiabilidad y eficiencia.

B - Tener disponible mecanismos o procedimientos apelativos internos con relación a dichos planes de cuidado o proveedores institucionales, incluyendo notificación escrita oportuna de toda decisión de denegar, limitar o terminar servicios o rehusar pago por servicios, así como las bases o fundamentos para tal denegatoria, limitación o terminación, y los mecanismos y procedimientos disponibles para apelar la misma.

C - Resolución p ronta y oportuna de todas las apelaciones iniciadas por dichos usuarios o consumidores, incluyendo la solución expedita en aquellos casos que se relaciona con cuidado o tratamiento urgente o de emergencia, dentro de los marcos o parámetros requeridos por Medicare.

D - Revisión de reclamaciones por profesionales de la salud debidamente cualificados y con las credenciales y preparación adecuada, de acuerdo con el tratamiento de que se trate, y que no hayan tomado parte en la decisión inicial cuya revisión se solicita.

E - Notificación escrita final de la decisión cuya revisión solicita el paciente, usuario o consumidor, incluyendo las bases o fundamentos que sustentan dicha decisión final y los mecanismos o remedios externos disponibles en ley para apelar dicha decisión a una entidad externa.

F - Mecanismos o procedimientos sencillos, justos y económicos para resolver diferencias en cuanto a materias, tales como tiempos de espera horario de operaciones, comportamiento del personal que atiende el público y las condiciones y estado de las facilidades.

G - Cualquier sistema externo de apelación provisto por un plan de cuidado de salud o proveedor deberá estar disponible únicamente para aquellos casos en que los usuarios o consumidores han agotado todos los remedios internos; estará regido por profesionales de la salud debidamente cualificados y con las credenciales y preparación adecuada, de acuerdo con el tratamiento de que se trate, y que no hayan tomado parte en la decisión inicial cuya revisión se solicita: seguirá estándares de revisión basados en la prueba presentada y la evidencia médica objetiva; resolverá las apelaciones en forma justa, eficiente y oportuna; y aplicará a toda decisión de denegar, limitar o terminar cubierta o pago por servicios por el fundamento de que el tratamiento en cuestión experimental o investigativo, no es necesario desde el punto de vista médico y excede un costo razonable, o pone en riesgo la vida o la salud del paciente.

A - Los pacientes tienen la responsabilidad de proveer, a la altura de su conocimiento, información completa y precisa sobre su condición actual de salud, enfermedades anteriores, medicamentos, hospitalizaciones y otros asuntos relacionados.

B - Los pacientes tienen la responsabilidad de reportar cambios inesperados en sus condiciones al profesional de salud a cargo de sus tratamientos.

C - Los pacientes tienen la responsabilidad de hacer saber que comprende claramente el curso de acción que de él se espera.

D - Los pacientes tienen la responsabilidad de proveer copias de sus directrices o guías adelantadas por escrito, si estas existen sobre sus deseos de sus tratamientos médicos futuros respecto a la prolongación de sus vidas.

E - Los pacientes tienen la responsabilidad de informar a su profesional de salud si anticipan problemas en el tratamiento prescrito.

F - Los pacientes, como miembros de una comunidad, tienen la responsabilidad de conocer la obligación del proveedor de ser eficiente y equitativo al proveer cuidado a otros pacientes.

G - Los pacientes y sus familiares son responsables de hacer arreglos razonables para que las necesidades de hospital, de otros pacientes, de la facultad médica, y de otros empleados no sean afectados por sus actuaciones particulares.

H - Los pacientes son responsables de proveer la información necesaria sobre planes médicos y de colaborar con el proveedor en relación a sus respectivos arreglos financieros cuando esto sea necesario para pagar en forma oportuna todas las cuentas y facturas que le son remitidas.

I - Los pacientes son responsables de conocer el impacto que su estilo de vida está teniendo en su salud personal y asumir la responsabilidad inicial personal por su propia salud y cuidado. Los pacientes mismos deben conllevar la responsabilidad de mantenerse con salud, y cuidar por sus familias.

J - Los pacientes tienen la responsabilidad de participar en toda decisión relacionada a su cuidado.

K - Los pacientes tienen la responsabilidad de informar a las autoridades competentes cualquier fraude o actuación impropia de la que tenga conocimiento con relación a los servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias.

L - Los pacientes tienen la responsabilidad de utilizar los mecanismos y procedimientos internos establecidos por el proveedor de cuidado de salud o el plan de salud para resolver sus diferencias.

A - Toda persona objeto de información de salud protegida tiene derecho a examinar o recibir, de manos de la organización de servicios de salud, una copia de su información de salud protegida.

B - La persona objeto de la información de salud protegida podrá solicitar por escrito a la organización de servicios de salud acceder dicha información. Al recibo de una solicitud a tales efectos, la organización de servicios de salud tendrá treinta (30) días para llevar a cabo alguno de las alternativas que se enumeran a continuación: De necesitar tiempo adicional para producir el informe, la organización de servicios de salud contará con un término adicional de treinta (30) días calendario para responder al solicitante. El término adicional debe ser notificado al solicitante previo a la expiración del plazo original con una explicación del motivo de la demora:

B 1 - Proveer al solicitante una copia de la información de salud protegida solicitada, o si no es posible proveer una copia, permitirle que examine la información de salud protegida durante horas laborales normales;

B 2 - Notificar al solicitante que no tiene en su poder la información de salud protegida y, si se sabe, informarle el nombre y la dirección de la persona que tiene la información de salud protegida solicitada; o

B 3 - Denegar la solicitud, en su totalidad o en parte, si la organización de servicios de salud determina alguna de las siguientes:

B 3a - Que el tener conocimiento de la información de salud protegida podría identificar la fuente confidencial que proveyó la misma en el curso de una investigación debidamente constituida por ley, o de un proceso judicial;

B 3b - Que la información de salud protegida se recopiló en preparación para un litigio, o como parte de una investigación por parte de los agentes del orden público o de alguna unidad anti fraude, o para propósitos de garantía de calidad;

B 3c - Que la información de salud protegida es el trabajo original producido por la organización de servicios de salud, lo cual incluye, entre otras, la interpretación, impresiones mentales, instrucciones y todo otro producto del trabajo original de la organización de servicios de salud, sus empleados y representantes autorizados;

B 3d - Que el solicitante es una de las partes en un litigio que involucra a la organización de servicios de salud y en donde la condición de salud del solicitante está en controversia sujeto con lo dispuesto tanto en las Reglas de Procedimiento Civil, Criminal o de Evidencia vigentes relacionadas a los procedimientos de descubrimiento de prueba en casos judiciales de daños y perjuicios por mala práctica profesional o impericia médica. No obstante, una vez se resuelva el litigio, se restaurará el derecho del solicitante a acceder la información de salud protegida; o

B 3e - Que la divulgación de la información de salud protegida al solicitante objeto de la misma está prohibida por ley.

C - Si se deniega una solicitud para examinar o copiar información de salud protegida, en su totalidad o en parte, la organización de servicios de salud notificará por escrito al solicitante las razones para la denegación. Cuando se haya recopilado la información de salud protegida en preparación para un litigio, o como parte de una investigación, no se requerirá que la organización de servicios de salud informe al solicitante las razones para la denegación.

D - La organización de servicios de salud no tendrá que crear un expediente nuevo para responder a una solicitud de información de salud protegida.